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临床药师参与一例心房颤动合并慢性肾脏病病人的抗凝治疗

发布时间:2019-11-01 20:46 来源:未知 编辑:admin

  心房颤动(以下简称房颤)是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性、快速性心律失常。房颤病人脑卒中风险高,脑卒中后致残率及再发率高,因此,抗凝治疗已成为预防房颤引起的血栓栓塞事件的核心策略,但同时也增加了病人的出血风险。 慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)病人卒中和出血风险均较高,房颤合并CKD 病人发生血栓栓塞的风险远远高于单纯房颤病人,且血栓栓塞风险与肾功能下降程度相关。 关于房颤合并CKD的病人如何进行抗凝治疗已成为临床热点问题。本文介绍临床药师参与 1 例房颤合并CKD病例的抗凝方案制定,以期为该类病人的抗凝治疗提供参考 。

  病人,男性,76岁,身高171 cm,体重 72 kg。病人于2个月前无诱因出现间断心悸,2~3 min可好转,3~4次/d,不伴胸闷、憋气,无胸痛及放射痛,无头晕、视物不清。1个月前发现心律不齐,曾就诊于外院,未予特殊处理,1d前至山西晋城无烟煤矿业集团有限责任公司总医院门诊就诊,于2016-03-28 主因“间断心悸2个月,发现心律不齐1 个月”收入心血管内科。 病人有高血压病史25年,最高200/100mm Hg,现口服苯磺酸氨氯地平片 5 mg,qd,po+替米沙坦 片 40mg,qd,po,血压控制在 130~140/80~90 mm Hg。3 年前诊断为CKD4期。

  入院查体 :体温36.5 ℃,脉 搏 92次/min,呼吸16次/min,血压 120/65 mm Hg,神志清,精神可,双肺呼吸音轻,心界扩大,心律不齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音,双下肢轻度水肿。诊断为持续性心房颤动;高血压3级(很高危);CKD 4期。病人入院后的重要临床信息及治疗时间轴见图1。

  2.1 房颤合并CKD病人脑卒中 、出血风险的评估房颤合并CKD病人卒中风险明显升高,且与CKD分型相关,终末期肾病或已行透析治疗的病人脑卒中风险增加更加明显。《心房颤动 :目前的认识和治疗建议 ——— 2015》和2014美国心房颤动管理治疗指南建议,应用CHA2 DS2-VASc评分来预测非瓣膜性房颤病人的脑卒中风险,但是评分系统未纳入CKD和终末期肾病的病人。目前研究指出,CKD(肌酐清除率 < 60 ml/min)可能是独立于CHA2DS2-VASc 评分之外的脑卒中危险因素,联合应用CKD和CHADS2评分能更有效地预测房颤病人的脑卒中风险,但目前指南尚未将CKD 作为卒中评分的独立危险因素。目前临床上还是采用CHADS2和CHA2DS2-VASc 评分预测卒中风险。同时,CKD 病人合并血小板激活 、血管内皮功能障碍 、慢性炎症和激活组织因子代谢异常等多种病理生理改变,导致CKD 病人出血风险明显增加。有研究报道,慢性肾功能衰竭或肾脏透析病人出血发生率在40%~50%,并且 CKD 病人胃肠道出血及颅内出血的风险也大大增加。 目前针对房颤病人的出血风险评估有HEMORR2 HAGES、 HAS-BLED 、ATRIA 、ORBIT ,以及新近的ABC 出血评分等。 《心房颤动 :目前的认识和治疗建议 ——— 2015》推荐,在抗凝治疗开始前应对房颤病人抗凝出血的风险进行评估,目前主要采用HAS-BLED 评分。

  临床药师认为该病人存在高龄(76岁)、高血压两个高危因素,CHA2DS2-VASc评分3分,且合并CKD,属于血栓高危人群,根据指南需要抗凝治疗。病人HAS-BLED评分为2分,提示出血风险为中危。临床药师认为病人合并CKD,在抗凝治疗中应加强监测病人的出血情况。

  2.2 房颤合并CKD病人的抗凝策略及用药监护美国心房颤动管理指南提出,当CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 分且CKD 达到终末期肾病或接受透析治疗,华法林抗凝治疗为 适应证(Ⅱa类),对于中至重度CKD合并房颤的病人,应减少直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂的剂量(Ⅱb类),使用时要定期监测肾功能,不推荐终末期肾病或透析病人应用直接凝血酶抑制剂或Xa 因子抑制剂(Ⅲ 类)。2016 年ESC 指南推荐达比加群 、利伐沙班 (rivaroxaban)、依度沙班(edoxaban)用于肌酐清除率(CrCl) ≥ 30ml/min的病人,阿哌沙班(apixaban)用于CrCl≥ 25ml/min 的病人。一项回顾性研究表明,华法林抗凝治疗可以降低终末期肾病病人卒中和血栓风险,同时增加CKD 病人的出血风险。

  该病人为房颤合并 CKD,CHA2DS2-VASc评分 3分,入院即用达肝素钠注射液5000IU ,q 12h ,sc 抗凝治疗,射频消融术前停用达肝素钠注射液,术后使用利伐沙班片15mg,qd,po 抗凝治疗,奥美拉唑肠溶片20 mg,qd,po抑酸治疗。临床药师认为,病人肾功能不全可能会造成利伐沙班体内累积,增加出血的风险,建议将利伐沙班片换成华法林钠片。考虑到华法林与胺碘酮 、奥美拉唑间的相互作用,且Sakaan 等的研究也显示,要达到目标治疗范围[国际标准化比值(INR) 2.0~3.0],CKD病人服用华法林的平均日剂量比肾功能正常的病人降低约 20%,因此建议华法林的初始用药方法为1.5 mg,qd,po ,前期与利伐沙班重叠使用直至 INR ≥ 2,再停用利伐沙班。同时停用奥美拉唑肠溶片,加用泮托拉唑肠溶胶囊40 mg,qd,po,临床医师采纳。由于利伐沙班可能直接影响凝血酶原时间(PT) 、继而对INR产生一定影响,临床药师建议在利伐沙班血药浓度呈谷浓度时,即每次服用利伐沙班之前,测定血INR值,临床医师采纳。服药6 d后,病人病情好转,准予出院。《心房颤动 :目前的认识和治疗建议 ——— 2015》和美国心房颤动管理指南推荐华法林的抗凝强度为INR2.0~3.0。

  病人出院时INR 未达标,院外定期监测INR,当INR达到目标值 2.0~3.0时,停用利伐沙班,并定期监测肾功能 、血压及是否有出血相关不良反应发生。

  2.3 合并用药对华法林抗凝治疗的影响合并用药可能从影响华法林药动学各环节和维生素K的吸收两方面影响其抗凝作用,从而存在潜在的出血或血栓风险。病人入院d 3,射频消融术后给予奥美拉唑肠溶片20 mg,qd,po 抑酸治疗,因华法林和奥美拉唑均经过肝药酶代谢,当两者合用时,奥美拉唑可能增加华法林的吸收,同时奥美拉唑会竞争性抑制CYP2C19,从而减少华法林的代谢和清除,使华法林血药浓度升高,抗凝活性增强。临床药师建议将奥美拉唑换成对华法林影响小的泮托拉唑。华法林主要经肝药酶CYP2C9代谢,胺碘酮及其代谢产物对CYP2C9 代谢酶均有抑制作用,从而升高PT和INR值,增加出血风险。虽然病人住院期间未出现INR的波动,但病人合并CKD,出血风险高,院外应密切监测INR。

  房颤合并CKD病人发生脑卒中 、栓塞事件风险增加,同时出血风险也显著增加。华法林可用于CKD的各期,包括透析病人,但应调整剂量使INR为 2.0~3.0。对于CKD 4 期以上的病人应加强INR的监测。新型口服抗凝药达比加群 、利伐沙班 、依度沙班可用于CrCl≥ 30 ml/min的病人,阿哌沙班可用于CrCl≥ 25

  ml/min的病人,但对于严重CKD 合并房颤病人的使用证据仍然不充分。因此,在临床中应根据病人综合情况制定个体化的治疗方案,以减少房颤合并CKD 病人卒中和出血不良事件的发生,同时加强肾功能监测,及时调整药物剂量。

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